這些企業家利用人工智能對抗健康保險索賠拒絕
健康保險公司利用人工智能來批准或拒絕索賠。如今，患者也獲得了使用人工智能驅動工具的機會，以反擊這些拒絕。
在首席執行官布萊恩·湯普森被殺後，聯合健康保險公司（UnitedHealthcare）成為焦點，該公司在索賠拒絕率上名列前茅，甚至在某些情況下使用人工智能來拒絕患者的護理請求。
不過，企業家們現在正利用人工智能來反擊這些索賠拒絕。來自舊金山灣區的軟件工程師霍爾登·卡勞（Holden Karau）最近建立了一個名為FightHealthInsurance.com的免費工具，該工具使用人工智能來上訴拒絕的索賠。用戶只需提供一些有關拒絕的基本信息、保險計劃和健康歷史，然後該工具會提出一些額外問題，最後提供三個不同的預寫上訴供選擇。
“我希望能增加上訴的數量，因為我認為拒絕的情況太多了，而讓我們在人工智能的競爭中保持公平是很重要的，”卡勞說。“人們因為保險公司使用人工智能而受到傷害。”
聯合健康保險的索賠拒絕引發了全國的討論，自從湯普森被致命槍擊以來。上週一，賓夕法尼亞大學畢業生路易吉·曼喬尼（Luigi Mangione）因其Reddit帳號顯示有背痛歷史而被捕，並被控謀殺。
“這個問題因為國家事件而變得格外突出……但這個問題在很長一段時間以來一直潛伏在表面之下。”
數據顯示拒絕率高
來自保險洞察公司ValuePenguin的數據顯示，聯合健康保險的索賠拒絕率在所有主要提供商中最高，約拒絕三分之一的索賠。（ValuePenguin在其網站上發表聲明，表示有一家保險公司在12月5日——湯普森被槍擊的第二天——聯繫了它，質疑拒絕率，但其研究人員尚未更新拒絕數據。）
該公司面臨多起因拒絕索賠而引發的訴訟。去年11月，兩名已故的醫療保險患者的遺產起訴聯合健康保險，指控其使用一種“90%錯誤率”的人工智能模型拒絕其護理請求。（聯合健康保險曾主張該訴訟應被駁回，因為患者並未完成上訴。）2024年10月，參議院調查小組發布了一份報告，發現該公司正在使用算法拒絕索賠，並且“從測試中知道這些自動化技術至少導致了拒絕請求的比例上升。”
利用AI工具抗拒賠
Claimable的創始人兼首席執行官沃里斯·博卡里（Warris Bokhari）表示，這一問題在國家事件中變得格外突出，但事實上這個問題已經潛伏很長時間。Claimable成立於去年10月，最初專注於幫助風濕病患者，因為他們的高價藥物可能成為保險公司的“紅旗”，後來擴展到偏頭痛和被稱為PANS及PANDAS的兒童大腦疾病，這些疾病會導致精神症狀的突然發作。Claimable向消費者收取39.95美元的固定費用，計劃在2025年增加超過100種病症的服務。
博卡里是一位曾在亞馬遜、蘋果和安泰（現為Elevance Health）工作的醫生執行官，他在意識到像GPT-4這樣的大型語言模型可以用來分析患者的健康歷史和治療指導，以創造一個有說服力的故事，從而讓保險公司批准支付後，決定創立該公司。
根據健康研究機構KFF在2023年的報告，2021年HealthCare.gov的保險公司共拒絕了17%的索賠。然而，大多數患者從未提出上訴。KFF的同一研究發現，HealthCare.gov的消費者對被拒絕的網絡內索賠的上訴率低於0.2%。
“那其他的索賠會怎樣？它們沒有挑戰。因此，患者最終放棄了治療，”博卡里說。
Claimable到目前為止已提交數百份索賠，成功率超過85%。他表示：“保險公司正在越來越快地使用人工智能進行抗拒，而患者卻沒有發聲。”他稱上訴是確保由人類而非軟件檢查索賠的最佳方式，並稱這是行業的“骯髒小秘密”。
“我們不會用人工智能來修復健康保險，但我認為我們可以使之更易於獲得。”
結語
博卡里表示，他希望會有監管變革來幫助那些在獲得必要治療上掙扎的患者，但他擔心隨著即將到來的特朗普政府削減成本，拒絕率會上升。“我認為拒絕率會上升，”他說。“我擔心這對醫療保險會有不良影響，並且我的擔憂是這對退伍軍人也會有不良影響，取決於他們如何處理退伍軍人事務部。”
卡勞是一位跨性別者，她表示，這個項目源於她在爭取保險覆蓋性別確認手術和2019年被車撞後的物理治療的個人經歷。“我真的無法走路，”她說。“我在物理治療上有很多爭鬥。”
這段經歷促使她為朋友辯護，最終創建了FightHealthInsurance.com工具。“這將幫助保險公司保持誠實，”她說，並補充道：“我們不會用人工智能來修復健康保險，但我認為我們可以使之更易於獲得。”
在現今的健康保險市場，這種利用技術的創新不僅是對抗不公的必要手段，更是對患者權益的捍衛。隨著人工智能技術的進步，未來或許會看到更多這類工具的出現，幫助患者更有效地維護自己的權益。這不僅是企業家的創新思維，更是對現有體系的一種挑戰與改變。
以上文章由特價GPT API KEY所翻譯及撰寫。而圖片則由FLUX根據內容自動生成。
