醫生荒點解？基層醫療崩潰危機，未來點樣救？

為什麼初級醫療醫生短缺？

約翰·懷特醫生，公共衛生碩士；大衛·納什醫生

最近，你有試過預約看醫生嗎？這可能很困難。你可能需要等幾個星期才能見到你的初級醫療醫生。這是因為初級醫療醫生的數量不足。

人們不再選擇這個職業，許多人提前退休，擔心倦怠、薪酬或專業的聲望。我們該如何解決這個問題呢？每當我面對這個棘手的問題時，我都會去找我的好朋友，大衛·納什醫生，他是費城托馬斯·傑佛遜大學公共衛生學院的創始院長。大衛，謝謝你來到這裡。

納什： 嗨，約翰。非常感謝，能和你一起討論真是太好了。

懷特： 幾週前我們聊過，我問你：「大衛，現在有誰會選擇進入初級醫療呢？」我們說這是我們醫療系統的支柱，但卻沒有給予他們應有的經濟獎勵和聲望。那麼，為什麼還會有人選擇這個職業呢？

納什： 讓我們先看看一些研究證據。如果你環顧世界，會發現一個奇怪的現象。在每個我們渴望效仿的發達國家，初級醫療醫生和專科醫生的比例是三比一。而在美國，這個比例恰好相反——是三名專科醫生對一名初級醫療醫生。

初級醫療醫生不僅僅是協調者。正如你所說，他們是支柱，意味著他們是患者的教育者，幫助專科醫生保持正確的方向，為患者連接各種信息，充當早期警報系統，進行後續跟進，並與家庭溝通。

我在這個領域待了很久，作為患者，我的家庭和我認識的每個人都面臨著困難的局面。我不認識任何一位醫生會說他們及其家人獲取醫療服務是容易的。這部分是因為初級醫療醫生的數量不足。我想建立這次對話的研究基礎，證明初級醫療醫生能降低成本並改善健康。

懷特： 你提到了初級醫療的角色。我們必須承認，目前初級醫療醫生（PCP）確實面臨身份危機。他們到底是什麼？是支柱？是多面手，但卻不受重視？還是保門人？有些人認為他們是保險系統中的保門人，控制人們見醫生的權限。他們的身份是什麼，我們又該如何提升這個身份？

納什： 這真是一個瘋狂的問題。我們還記得「保門人」這個詞最早是怎麼進入我們的詞彙的。當時聽起來是個不錯的主意，能控制進入醫療的渠道。可如今，25年過去了，我們仍在使用這個詞，因為它依然適用。

要回答你的問題，我認為正在發生一個巨大的文化變化。我們必須反思千禧一代的文化，他們不會像我們那樣做——這是有原因的。正如你在微觀經濟學中所說的生產功能，現在有更少的人在做更多的工作，並且環境更加複雜。

此外，第二個變化是技術性的：醫療變得更加複雜。人們在醫院的住院時間變得更短。第三個變化來自於我的好朋友和同事鮑勃·瓦克特，他創造了「住院醫師」這個概念。

懷特： 我們在醫學院時並沒有這個概念。

納什： 是的，當時醫學院裡有一種神話，我稱之為三重威脅的神話：門診、住院、研究和教學。我們可以做所有的工作。事實上，這不是當時的真相，而現在也一樣。住院醫師運動是因為醫療的複雜性無法交給那些幾十年前接受培訓的老醫生。

住院醫師運動的興起使得一些本可能進入初級醫療的人選擇了其他道路。我的女兒就是一位出色的住院醫師，她是許多年輕人中一個很好的例子。她說：「我想成為一名內科醫生，但實際上，我不想從事保門人的工作。我更喜歡留在醫院，處理敗血性休克，而不是喉嚨癢。」

懷特： 這一切都與政策有關。你在政策領域已經有超過30年的經驗，這些問題你都在思考。當我們談論醫療政策時，通常是針對醫院、健康系統或專科醫生。

坦白說，這通常與支付有關。如果我們不支付住院醫師的薪酬，他們就不會在那裡工作。你認為如何利用政策來推動你剛才提到的文化、技術和平台的變化？

納什： 我們需要一些背景知識，因為你必須了解過去才能知道未來。在美國，實習生和住院醫生的薪水來自於哪些地方？大家好，畢業醫學教育（GME）資金直接來自於美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）。

你們的稅金正在支付醫生培訓的薪水。這些資金流向醫院，包括直接支付和間接支付。直接GME和間接GME的總額達到數十億美元。大約180億美元來自醫療保險，用於支持數萬名住院醫生。

有一個政策可以重新分配這些資金，將專科培訓的資金轉向初級醫療。這主要是由聯邦機構健康資源服務管理局（HRSA）嘗試過，但效果微乎其微。

懷特： 為什麼？

納什： 因為醫院會抵制這一變化。我們必須說實話，這裡有大量的資金，我們希望初級醫療的住院醫生能夠做繁重的工作，但我們仍然希望資助心臟病學、肺病學、消化系統醫學和各種專科的進修。

懷特： 骨科。

納什： — 所有這些都需要資金支持。我們對增加初級醫療名額的抵制也是一個挑戰。

另一個挑戰是資金在地方層面的分配方式。當資金進入時，隨之而來的是學術培訓機構內部的分配。我並不是特別針對某個機構，肯定不是。

美國有145個主要的學術醫療中心和140多所全科醫學院。它們都擁有自己的內部分配公式，決定誰能獲得資金。是外科主任、內科主任還是婦產科主任？這些分配與長期培訓的結果幾乎沒有任何關係。

在培訓層面上，沒有人真正對社會層面的結果負責，這是可以理解的。這裡存在著一個關於初級醫療的政策脫節。現在和以前，我們都面臨著政策的下游影響，即工會化。天哪，對吧？

你已經看到新聞了。麻薩諸塞州的400名初級醫療醫生將要加入工會。在我所在的城市費城，來自五所醫學院的3000名住院醫生將加入工會。哦，天啊。我們可以為此討論整整一個節目。

懷特： 這其中有好有壞。

納什： 是的，但這是我們所談論的問題的下游影響。

懷特： 這部分是因為人們感到工作過度、薪酬不足、倦怠，並且沒有得到應有的尊重。這正是集體談判往往能介入的地方。

納什： 我想再回到一個政策問題上。文化有明確的和隱含的。隱含文化是，看那些可憐的、疲憊的內科醫生，他們在住院教學中做了大部分工作，因為他們的單位機會成本較低。通常，你不會看到肺科、消化科或其他專科醫生在內科床邊教學中做大部分工作。他們的時間太寶貴。

讓一名從事操作的醫生來教學的機會成本太高。我們必須認識到，經濟激勵也在驅動初級醫療的挑戰。

懷特： 大衛，大家都在談論顛覆。這是新的一個流行詞：顛覆者。人工智能（AI）和數字工具如何幫助顛覆？這會主要發生在初級醫療中嗎？像是聊天機器人或增強智能的角色？我們會在這方面看到真正的顛覆嗎？也許這會提升初級醫療作為一個職業的地位？

納什： 這是一個好問題。我有兩個想法，但首先，讓我講一個故事。我一直在關注ChatGPT，甚至開始為ChatGPT 4.0付費，這真是太酷了。ChatGPT 2.0在考試中得了85分，而我只得了79分，還是努力學習的結果。這一切都表明，這是一個強大的工具。

它對初級醫療的即時影響正在演變，因為機器學習作為AI的一部分，實際上在一些重複的領域，比如讀取心電圖、X光片和活檢切片方面越來越多。我們將會看到更多AI的應用，特別是在患者溝通方面，AI將能夠幫助撰寫給患者或顧問的信件，這將減輕初級醫療醫生的負擔。

我並不認為這會構成工作威脅。我看到這是對初級醫療的增強，來回答你的問題。這將幫助解決過度使用的問題。我還認為，約翰，AI將給初級醫療醫生提供很好的反饋。

讓我給你另一個場景。我知道有兩家公司在做這方面的工作。嘿，納什醫生，初級醫療醫生，你想把你的患者轉診給這位心臟病專科醫生；我們認為這不是一個好主意。我們希望你轉診給這位心臟病專科醫生，因為根據我們的算法，她的患者回診率高，溝通能力強，且不會過度使用醫療資源，並且我們通過我們的AI算法獲得了所有這些信息。這將給我，作為初級醫療醫生，提供更多市場上的信息。

懷特： 我們在訪談開始時問了為什麼會有人選擇初級醫療。我們談到了支柱、降低成本和改善結果的重要性。

我想再次以不同的方式結束這個話題。對於那些正在考慮初級醫療和專科之間選擇的第四年或第三年醫學生，你會給他們什麼建議？

納什： 我告訴學生們：你必須做你熱愛的事。這份工作太辛苦了，不能因為你將要辛苦工作或薪水較低而不去做。

我的第一條建議是，你必須找到你熱愛的事，但你也要認識到這不是一個永遠的決定，因為醫學正在迅速變化。有很多工具，比如你提到的AI和其他正在開發的工具，以及報銷系統的變化。

我最後想說的是，約翰，我告訴每位學生，不管你做什麼，如果你選擇初級醫療，務必要獲得額外的領導力培訓。我一直致力於培養領導者，包括醫生、護士和藥劑師。我們在這個價值4萬億美元的行業中需要更多來自第一線人員的領導。

研究證據明確顯示，若要減少初級醫療醫生的倦怠，必須讓他們參與運營。給他們領導力培訓，讓他們參與組織和資源分配的方式，並提供改善的培訓。

我想以此結束。醫生，特別是初級醫療醫生，每天都有兩份工作。第一份工作是醫生的工作，做所有在前線的辛苦工作。第二份工作是獲得工具和學習，以改善第一份工作。這就是如何減少倦怠，並使初級醫療在我們的系統中成為首要任務。

懷特： 這就是為什麼我會找你。正如我在開始時所說的，我總是會向你請教建議。大衛·納什醫生，謝謝你分享你的見解，幫助我們重新思考初級醫療的角色。

納什： 謝謝你，約翰。能和你一起討論真是太好了。

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