聯邦法官拒絕Elevance挑戰醫保星級評分風波

美國德州聯邦法官駁回Elevance Health挑戰醫療保險星級評分的訴訟

芝加哥消息 — 德州聯邦法院法官於週二駁回了健康保險公司Elevance Health對美國政府計算其部分政府支持的Medicare計劃星級評分的挑戰。Elevance指控由於不當的四捨五入，令公司損失至少3.75億美元的獎金及其他付款。

位於德州沃斯堡的美國地區法官Mark Pittman支持美國衛生與公共服務部（HHS）的立場。Elevance曾就一份合約的星級評分提起訴訟，質疑該部門在星級評分計算上的方法有誤。法官Pittman指出，Elevance未能指出評分計算中存在重大問題，而整個評分過程過於複雜，法院無法在此基礎上進行更深入的審查。

Elevance是旗下擁有Anthem Blue Cross和Blue Shield及Carelon等公司的母公司，提供美國Medicare優勢計劃。這些計劃由Medicare健康保險項目為長者及部分殘疾人士提供資金，但由私人保險公司管理。

美國Medicare及Medicaid服務中心（CMS）隸屬於HHS，負責發佈這些計劃的星級評分，評分範圍由一星至五星不等，幫助受益人作出選擇。

星級較高的計劃若能將成本控制在一定目標以下，政府會支付更高的款項，這些獎金可能高達數億甚至數十億美元。

Elevance表示，2025年的計分方法導致其至少一份合約未能達到下一評級門檻，估計令公司損失至少3.75億美元的獎金及其他付款。

Elevance發言人暫未回應置評請求，HHS代表亦未有回應。

Elevance於去年10月提起訴訟，原因是其一份合約得分為3.749565，結果被定為3.5星。公司認為CMS在四捨五入時未遵守自身規定，該合約本應四捨五入至4星。

HHS則反駁稱其評分過程合理，若法院允許Elevance的挑戰繼續，恐將開啟每年都有保險公司就接近評級門檻的合約提出挑戰的先例。

Elevance並非唯一對CMS發佈2025年星級評分提出訴訟的保險公司。上月另一位德州聯邦法官駁回了Humana的訴訟，原因是該公司未充分利用所有庭外途徑來挑戰評分。

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編輯評論：評級制度的複雜性與公平性的拉鋸

Elevance Health與美國政府之間的這場官司，反映出Medicare星級評分制度的複雜性以及對私營健康保險公司利益的深遠影響。星級評分不僅是對保險計劃質素的評價，更直接關乎數以億計的政府獎金支付，這種「量化」的評分方式固然有助於透明度，但也因細節上的四捨五入規則而引發爭議。

法院判決中指出評分方法過於複雜，難以由司法層面全面審視，這反映出政府在制定和執行公共政策時，如何在專業技術與法律審查之間取得平衡的挑戰。另一方面，若允許每年因細微分數差距而引發法律爭端，將大大增加政府監管的負擔，並可能影響政策的穩定性。

從更宏觀角度看，這場訴訟也揭示了私營保險公司在公共醫療保險體系中的角色和壓力。Medicare優勢計劃本質上是公共與私營合作的產物，如何確保評分機制既公平又具激勵作用，是未來政策制定者必須面對的課題。

對香港讀者而言，這提醒我們在推動醫療保險改革或評估保險產品時，也應警惕評分標準的設計及其可能帶來的利益衝突與法律風險。透明、公正且科學的評分體系，是促進健康保險市場良性發展的關鍵。

以上文章由特價GPT API KEY所翻譯及撰寫。